Клинико-морфологические особенности первичного рака двенадцатиперстной кишки

За последние 19 лет в клинике института оперировано 404 больных раком панкреатодуоденальной зоны, из них 25 больных (6,1%) с гистологически доказанным злокачественным поражением двенадцатиперстной кишки (22 случая рака и 3 саркомы). Из 22 больных первичным раком двенадцатиперстной кишки было 12 мужчин и 10 женщин. Средний возраст составил 40,8 года, большинство больных (16) были в возрасте 24—44 лет.

Опухоль локализовалась в верхнегоризонтальном отделе кишки у одного больного, в нисходящем — у 15 (из них у 7 больных парапапиллярно), в нисходящем и нижнегоризонтальном — у одного, в нижнегоризонтальном — у 3; тотальное поражение имело место у 2 больных. Деление на супра-, пара – и инфрапапиллярные раки с практической точки зрения авторы считают неудобным, так как при обширных поражениях двенадцатиперстной кишки трудно судить о первоначальной локализации роста.

По стадиям больные распределялись следующим образом: II стадия имелась у 2 больных, III — у 19 больных и IV — у одного больного, по гистологической структуре: аденокарцинома была у 20 больных, скирр — у одного и мелкоклеточный рак — у одного больного.

Время от появления жалоб до поступления в клинику составило около 2 лет. У 14 больных продолжительность заболевания была более 5 мес, у 8 — от 1 года до 2 лет до начала лечения.

Желтуха имела место у 15 из 22 больных. Продолжительность ее составляла от 2 нед до 4 мес, а в среднем 7 нед. Ундулирующая желтуха была у 10 больных, ремиттирующая — у 2 и постоянная — У 3 больных. У 11 из 15 больных с желтухой был выраженный болевой синдром. Общая слабость отмечалась у всех 22 больных. Такие жалобы, как головокружение, отрыжка, тошнота, изжога, рвота, предъявляли некоторые больные. Наиболее частыми симптомами были снижение аппетита (у 16 больных) и похудание (у 18). Боли чаще всего локализовались в подложечной области или в правом подреберье, были постоянными, усиливающимися после приема пищи (20 больных). Боли с иррадиацией в спину имелись у 6 больных, с иррадиацией в правое подреберье — у одного, опоясывающие — у 3 больных. Мелена, возникающая периодически, отмечена у 5 больных (из них у 4 с желтухой). Питание удовлетворительное было у 9 больных, пониженное — у 11, резко истощены были 2 больных. Положительный симптом Курвуазье имелся у 8 больных с желтухой. Опухоль пальпировалась через переднюю брюшную стенку чаще при отсутствии желтухи. У 50% больных выявлено снижение уровня гемоглобина ниже 120 г/л; резкое снижение (90 г/л и ниже) наблюдалось у 7 больных. Увеличение СОЭ отмечено у 15 больных.

Макроскопически 6 из 22 больных имели опухоли блюдцеобразной формы, 8 — форму узла, выступающего в просвет кишки, причем у 3 из них были изъязвления. Большая распадающаяся опухоль выявлена у 6 больных. У 18 больных опухоль инфильтрировала смежные органы. У 8 больных отмечено увеличение регионарных лимфатических узлов, у 3 гистологически подтверждено наличие метастазов, у 5 — гиперплазия; метастазы в печень обнаружены у одного больного, в крючковидный отросток поджелудочной железы — у одного, в большой сальник и поперечную ободочную кишку — у одного больного.

Ранняя диагностика первичного рака двенадцатиперстной кишки чрезвычайно сложна. Анамнез больных указывает на три варианта клинической картины начала заболевания. У большинства (14 человек) заболевание началось с «беспричинной» общей слабости, снижения аппетита, незначительных постоянного характера болей в подложечной области. У 6 больных начало заболевания являло картину холангита и механической желтухи без болевого синдрома и, наконец, очень редко (у 2 человек) первыми симптомами заболевания на фоне общей слабости и болевого синдрома были кишечные кровотечения и анемия. В дальнейшем клиническая картина первичного рака двенадцатиперстной кишки развивается либо с наличием желтухи (I вариант), либо без нее (II вариант).

I вариант наблюдался у 15 больных: механическая желтуха чаще носит ундулирующий характер. Анамнез обычно короткий (в среднем 4 мес). Больные предъявляют жалобы на постоянные боли в подложечной области и правом подреберье, общую слабость, снижение аппетита, похудание, кожный зуд, наличие темной мочи и обесцвеченного кала. Печень увеличена, симптом Курвуазье положительный, пальпация в области треугольника Шоффара болезненна. Опухоль пальпируется редко; СОЭ повышена, в моче положительная реакция на желчные пигменты и отсутствует уробилин. При биохимическом исследовании крови выявляются билирубинемия, холестеринемия, снижение протромбинового индекса, положительная реакция на эфирорастворимый билирубин, отсутствие выраженного снижения функциональных проб печени. Возможно наличие панкреатита. При этом варианте клинического течения опухоль чаще поражает нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки, обладает экзофитным ростом и рентгенологическая диагностика ее представляет известные трудности.

II вариант клинического течения отмечен у 7 больных. При отсутствии желтухи больные чаще жалуются па общую слабость, головокружение, снижение аппетита, похудание, боли в подложечной области и правом подреберье, нередко опоясывающего характера или с иррадиацией в спину, дегтеобразный стул. У большинства больных выражены диспепсические явления (тошнота, рвота). Продолжительность заболевания большая — в среднем около года. В брюшной полости (у 6 из 7 больных) пальпировалась опухоль в проекции двенадцатиперстной кишки. Размеры печени в пределах нормы. СОЭ не повышена. Биохимические исследования крови без особенностей. Рентгенологические данные чаще свидетельствуют о злокачественном поражении различных отделов двенадцатиперстной кишки. Характер опухолевого роста также различен — чаще он смешанный и эндофитный, реже — экзофитный.

Наблюдения показывают, что именно у больных без желтухи в процессе лечения возникает необходимость в комбинированных расширенных операциях из-за обширности поражения.

Первичный рак двенадцатиперстной кишки является одной из локализаций панкреатодуоденального рака. До настоящего времени вопросы клиники его изучены недостаточно, диагностика нередко затруднена, больные поступают в стационар в запущенных стадиях заболевания. На основании данных литературы и собственного наблюдения авторы рассматривают клинико-морфологические особенности рака данной локализации. Изложенное дает основание полагать, что существуют определенные клинико-морфологические параллели, отражающие особенности клинического течения в зависимости от локализации и характера опухолевого роста. Видимо, есть основание говорить о двух вариантах (или двух формах) клинического течения первичного рака двенадцатиперстной кишки.

Современное средство для роста ресниц и бровей Карепрост (careprost) - Сюда