Рак пищевода и кардиального отдела желудка

Обобщается опыт более чем двадцатипятилетнего лечения рака пищевода и кардиального отдела желудка. Главным выводом этой работы, по мнению автора, является то, что в соответствующих условиях рак пищевода может быть полностью излечен хирургическим путем. Пятилетняя выживаемость среди 540 прослеженных, радикально оперированных больных по поводу рака грудного отдела пищевода, составляет 24% от числа перенесших операцию и 18,3% от числа оперированных. Подчеркивается значение своевременности выполнения хирургического вмешательства, зависящего от своевременности диагностики рака пищевода, которая имеет определенные сложности в системе поликлинических учреждений.

Представлен убедительный материал, свидетельствующий о возможности выполнения радикальной операции лишь у половины оперированных больных. Автор отрицательно высказывается об одномоментных операциях Льюиса, Киршнера и им подобным в связи с высокой летальностью (40—70% наблюдений).

Необходим дифференцированный подход к выбору схемы лечения рака пищевода в зависимости от локализации опухоли. Ввиду крайне неудовлетворительных результатов хирургического лечения рака верхнегрудного и шейного отделов пищевода больным с данной локализацией опухоли показана лучевая терапия. При раке среднегрудного отдела пищевода всегда выполняется двухмоментная операция: сначала операция по Добромыслову—Тореку, а в дальнейшем производится восстановительный этап пластики пищевода по Ру—Герцену (летальность при данном подходе 13%). В течение последних 6 лет у больных с обширным распространением опухолевого процесса применяется: предоперационная лучевая терапия в суммарной дозе 45 Гж (4500 рад). Операция производится в течение первых 5 дней после облучения до появления выраженной реакции тканей. Отмечена высокая летальность в этой группе больных от послеоперационных легочных осложнений (7 из 32 человек умерли от пневмонии). Остальные больные прослежены от 1 года до 3 лет. Из 17 больных, оперированных в более поздние сроки (от 3 до 12 мес) после облучения, у 6 опухоль оказалась неудалимой, а из 11 больных, которым произведена операция Торека, пи один не прожил более 2 лет. Автор считает, что проведение предоперационного облучения целесообразно в случаях сомнительно резектабельных опухолей пищевода.

При раке нижнегрудного отдела пищевода применяется одномоментная резекция пораженного отдела пищевода с резекцией кардии (летальность 13%).

Дается трактовка понятия «кардиальный отдел», под которым автор понимает часть желудка, дренирующего лимфу в паракардиальные узлы. Предложена классификация рака кардии, на основании которой рекомендован оперативный доступ в зависимости от степени пораженности пищевода. Летальность при чрезбрюшинном и трансторакальном доступах составила 15 и 27% соответственно.

Работа основана на многолетнем опыте с детальным клиническим анализом 3500 больных раком пищевода и 600 — раком кардии. Представленные непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения рака этих локализаций — одни из лучших в Советском Союзе. Комплексный подход в диагностике и предлагаемые принципы лечения рака пищевода и кардии позволяют существенно улучшить помощь этой группе больных.

Комбинированное лечение рака грудного отдела пищевода с использованием лучей бетатрона

Сообщается о комбинированном лечении рака пищевода. Основные принципы его следующие: 1) у больных с выраженной дисфагией и значительной протяженностью

опухолевого поражения в средне – и нижнегрудном отделах пищевода проводят лапаротомию с ревизией органов брюшной полости, лимфатических узлов малого сальника и области чревной артерии; операцию заканчивают гастростомией; 2) при отсутствии метастазов в брюшной полости проводят облучение; 3) после облучения осуществляют экстирпацию пищевода; 4) через 4—6 мес — эзофагопластику.

Из 100 больных, которым планировалось комбинированное лечение, у 26 с обширным поражением пищевода и метастазами в органах ниже диафрагмы проведена только гастростомия. Предоперационное облучение и операция Р выполнены у 74 больных (у 5 больных опухоль локализовалась в верхней трети пищевода, у 51 — в средней, у 18 — в нижней). Стадийность процесса определялась после ревизионной лапаротомии: II стадия была у 9, III стадия— у 38 и IV — у 27 больных. Плоскоклеточный ороговевающий рак был у 43, плоскоклеточный неороговевающий — у 26, низкодифференцированный — у 5 больных. У 50 больных протяженность поражения пищевода составила от 5 До 10 см, у 19 — свыше 10 см. Прорастание всех слоев стенки пищевода отмечено у 17, распространение опухоли за пределы пищевода — у 18 больных. Удалимые метастазы в параэзофагеальных и чревных лимфатических узлах имелись у 30 больных. У 9 больных найдены метастазы в печени, легком и других органах.

Если рассматривать оперированных больных с общепринятых позиций, то следует признать, что лишь у незначительного числа из них выполнены радикальные операции. У большинства больных операции можно рассматривать как условно-радикальные или паллиативные. Показания к комбинированному лечению сознательно расширяли в расчете на уменьшение опухоли и угнетение метастазов в регионарных лимфатических узлах в процессе лучевой терапии.

Дооперационное облучение больных раком пищевода проводили на бетатронах мощностью 25—30 МэВ, генерирующих как тормозное, так и электронное излучение. Облучение проводили с трех полей размером 6X16 см или 6X8,5 см при расстоянии источник—поверхность 80— 90 см с таким расчетом, чтобы в зону облучения при раке средней и нижней третей пищевода попадали и паракардиальные лимфатические узлы. При значительной протяженности поражения облучали весь грудной отдел пище-

вода, верхний отдел брюшной полости и шейно-надключичную зону с обеих сторон. При раке верхней трети пищевода в зону облучения вместе с пищеводом включали только шейно-надключичную область. Разовая доза облучения составляла 1,8—2,5 Гй (180—250 рад), недельная— 9—12,5 Гй (900—1250 рад), суммарная очаговая — 30— 45 Гй (3000—4500 рад).

Операцию производили через 2—4 нед после окончания лучевой терапии. Каких-либо особенностей или затруднений, связанных с облучением, в процессе операции не наблюдалось. Экстирпация грудного отдела пищевода выполнена у 49 больных (после операции умерло 11), резекция нижней трети пищевода с наложением гастроэзофагоанастомоза — у 9, пробная торакотомия — у 16 (умер один больной). Пластика пищевода завершена у 12 больных; летальных исходов после эзофагопластики не наблюдалось. Большинство больных с III—IV стадией умерли в первые 2 года после операции.

По мнению авторов, предоперационная лучевая терапия увеличивает резектабельность, не усложняет технических условий выполнения экстирпации или резекции пищевода, оправдывает условно-радикальные операции при раке пищевода.

В работе уточнены показания к комбинированному лечению рака грудного отдела пищевода с предоперационным облучением на бетатроне мощностью 25—30 МэВ. Предварительное облучение в предлагаемом режиме не усложняло последующую операцию и увеличивало резектабельность. Подтверждено значение лапаротомии в установлении распространенности опухолевого процесса в органы, расположенные ниже диафрагмы, и прогнозировании результатов лечения.

Эндоскопическая полипэктомия верхнего отдела пищеварительного тракта в амбулаторных условиях Эндоскопическая полипэктомия 241 полипа верхнего отдела пищеварительного тракта произведена у 174 больных.

Возраст больных, сопутствующие заболевания, величина и форма полипов не были противопоказанием к их удалению. Полипы, при биопсии которых доказано наличие малигнизации, а также групповые полипы, имеющие общее основание, не подлежали удалению. Противопоказанием к полипэктомии служили нарушения свертывающей системы крови.

Локализация выявленных полипов не обусловливала показаний или противопоказаний к удалению полипов.

Наибольшее количество полипов, удаленных у одного больного, пять. Значительная часть удаленных полипов (39,5%) имела размеры от 0,7 до 2 см. Наиболее часто (47,1%) встречалась шаровидная форма полипов. Затем по частоте следовали грибовидная (23,5%), сосочковая (10,5%), плоская (18,7%) формы.

Способ удаления полипов зависел ov конфигурации и толщины основания полипа. У 38,9% удаленных полипов имелась тонкая ножка, у 23,5% — толстая; у 37,6% ножка

отсутствовала.

Гистологическое исследование удаленных полипов выявило у 2 больных наличие малигнизации; у них была проведена субтотальная резекция желудка.

После полипэктомии у 10 больных имелись признаки незначительного кровотечения. Троим из них потребовалась дополнительная коагуляция. Заживление раневой поверхности происходило без формирования рубца.

Контрольные эндоскопические исследования у больны: проводились через 7 дней, 2 нед, 2 мес, а в дальнейшем каждые 6 мес.

Отдаленные результаты считались хорошими, если при контрольном исследовании через 6 мес больные не предъявляли жалоб, при фиброгастроскопии обнаруживалась полная регенерация слизистой оболочки желудка и не удавалось установить место удаленного полипа. Отдаленные результаты считались удовлетворительными, если больные предъявляли жалобы, а при фиброгастроскопии обнаруживались воспалительные изменения на месте локализации бывшего полипа. Хорошими результатами были у 57,2% больных, удовлетворительными — у 36,2% больных. Рецидивы полипов отмечены у 6,6% больных.

Эндоскопическая полипэктомия пищеварительного тракта при применении современной эндоскопической аппаратуры находит все большее применение в практике. Правильное определение показаний к удалению полипов позволяет применять данную методику и в амбулаторных условиях.

Современное средство для роста ресниц и бровей Карепрост (careprost) - Сюда